SONO E DOR
DISTÚRBIOS DO SONO EM CONDIÇÕES DOLOROSAS CRÔNICAS

O entendimento dos distúrbios do sono e da influência que o binômio sono-vigília exerce sobre as doenças é importante para que se possa promover um aprimoramento no tratamento destas doenças. Como os distúrbios do sono constituem uma manifestação freqüente em doenças onde a dor exerce um papel importante, na abordagem de pacientes com manifestações dolorosas e distúrbios do sono o tratamento deve enfocar não apenas o alívio da dor, mas também os distúrbios do sono. Deve-se levar em conta a influência de fatores emocionais, disfunção respiratória, limitação motora, condicionamento físico e o uso de medicamentos que alteram o padrão do sono. Nos distúrbios do sono, além da sonolência diurna, outras manifestações devem ser levadas em conta como a fadiga, os distúrbios de humor e do raciocínio.
Diversas patologias apresentam piora dos sintomas à noite ou ao despertar, como é o caso das doenças reumatológicas, da isquemia miocárdica, da cefaléia, das queixas gastrointestinais, da dor tumoral, dos processos dentários e ainda dos distúrbios afetivos. Por outro lado, alteração do padrão de sono podem ser decorrentes de disfunções do organismo, tanto em crianças, como em adultos e idosos.
Pacientes com dor crônica apresentam redução da eficiência do sono, dificuldade para dormir e para o despertar. Além disso podem apresentar perfil depressivo. Dentre as condições que podem influenciar ou ser influenciadas pelo binômio dor e sono destacam-se os fatores psicogêncos e a atividade física. Estudos clínicos e experimentais tanto em humanos como em animais confirmam a associação entre o sono não reparador e manifestações dolorosas. O sono torna-se fragmentado e observa-se aumento no número de despertares. Além disso, existem evidências de que o sono profundo pode representar um mecanismo compensatório para os processos dolorosos crônicos, de modo que pacientes com maior quantidades de sono profundo provavelmente experimentem os sintomas dolorosos com menor intensidade.

DOENÇAS REUMÁTICAS

A fadiga é comumente observada nas doenças reumáticas. De uma forma geral, observa-se redução da eficiência do sono e aumento do tempo em que o paciente passa acordado durante a noite. O sono é tipicamente superficial e fragmentado e existe um aumento na incidência de movimentos periódicos de membros inferiores e apnéia do sono. Um grande número de estudos sobre a correlação entre dor e sono em doenças reumáticas foram realizados na fibromialgia e na artrite reumatóide. Entretanto, distúrbios de sono também são descrito na lombalgia, na osteoartrose, na síndrome de Sjögren, na espondilite anquilosante, no lúpus eritematoso sistêmico, na esclerodermia e nos reumatismos de partes moles. Nessas condições os distúrbios do sono, somando-se à dor, à fadiga, ao estresse e à alteração do humor constituem indicativos de evolução clínica desfavorável.

FIBROMIALGIA

A fibromialgia constitui a entidade reumatológica na qual os distúrbios do sono tem sido mais pesquisados. O sono noturno é tido como não restaurador, com aumento do tempo em vigília e associação discutível com apnéia do sono e com movimento periódico de membros inferiores. Os pacientes que apresentam o padrão alfa-delta do sono (padrão que acarreta superficialização do sono profundo) tendem a apresentar piora da sintomatologia dolorosa e da rigidez matinal. As dores musculoesqueléticas podem ainda se relacionar com a restrita atividade física.

ARTRITE REUMATÓIDE

A fadiga é manifestação muito freqüente na artrite reumatóide. Observa-se fragmentação do sono, com múltiplos despertares. Observou-se correlação entre rigidez matinal e dor articular em mãos e redução do sono de ondas lentas, sono REM e aumento no número de despertares. Pacientes com artrite reumatóide que apresentam intensos sintomas dolorosos durante o dia tendem a apresentar aumento compensatório do sono de ondas lentas à noite. Além de alterações da arquitetura do sono e sua superficialização, observa-se aumento nos movimentos periódicos de membros inferiores durante o sono. No entanto, existem controvérsias quanto ao papel do inchaço e da dor articular como fatores determinantes da alteração do humor e dos distúrbios do sono na artrite reumatóide do idoso.

OSTEOARTROSE

Foram descritos distúrbios de sono na osteoartrose como a superficialização e fragmentação do sono. Esses achados podem ser atribuídos ao fato de que a movimentação durante o sono pode desencadear sintomas dolorosos nas articulações acometidas, principalmente quando se trata de joelhos e coluna. O tratamento da dor e a melhora da mobilidade acarretam efeito positivo sobre o comportamento social, afetivo e sobre os distúrbios do sono.

LOMBALGIA

A lombalgia, de uma forma geral, é uma condição clínica que tende a piorar à noite. Aplicando-se um questionário a 100 pacientes com lombalgia, constatou-se que 79% apresentavam piora da dor ao despertar, 53% referiam aumento do número de despertares durante o sono, enquanto que 6% dos casos referiram e dificuldade de iniciar e reiniciar o sono após os despertares.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

A fadiga constitui uma manifestação freqüente na espondilite anquilosante, sendo mais proeminente nos pacientes com doença mais grave, ativa. Na vigência de atividade inflamatória da doença observa-se dificuldade para iniciar o sono, dificuldade de despertar, rigidez matinal, sensação de sono fragmentado, com piora da qualidade do sono.

REUMATISMOS DE PARTES MOLES

Sob a denominação de reumatismos de partes moles incluem-se patologias como tendinites, tenossinovites, bursites, periartrites, as quais podem apresentar agravamento da dor à noite, como ocorrem com as patologias do ombro. Pacientes com síndrome do túnel do carpo tendem a despertar durante a noite devido à dor e adormecimento das mãos. Na síndrome do túnel do carpo, com a interrupção da condução nervosa no punho durante o sono, os pacientes referem sono não restaurador, fragmentado e conseqüente sonolência diurna. A atividade motora durante o sono e a duração dos despertares intermediários reduzem com o tratamento do punho acometido.

SÍNDROME DE SJÖGREN

Além da redução da eficiência do sono devido a despertares intermediários freqüentemente observados na Síndrome de Sjögren, o diagnóstico de fibromialgia pode ser feito em mais da metade dos pacientes com este problema.

OUTRAS CONDIÇÕES DOLOROSAS MUSCULOESQUELÉTICAS

A fadiga presente no lúpus eritematoso é um fenômeno proeminente. Dentre os fatores que devem ser levados em conta, estão a depressão e os distúrbios do sono. Na esclerodermia, por sua vez, o agravamento da dor decorrente da isquemia de pontas de dedos ocorre à noite, acarretando diminuição do tempo total de sono. Distúrbios do sono podem ocorrem ainda na síndrome de Lyme que é veiculada pela picada de carrapatos. A dor articular persistente, a fadiga e os as alterações de memória e os distúrbios do sono podem persistir apesar do uso adequado de antibióticos.

DOENÇAS CARDÍACAS

Os pacientes cardiopatas ou com dor precordial apresentam com maior freqüência sonolência diurna, dificuldade para dormir, sono acompanhado de comportamentos anormais e diversos despertares intermitentes, com dificuldade de adormecer novamente. Pacientes com insuficiência coronária podem apresentar manifestações dolorosas relacionadas a distúrbios do sono. Pacientes com angina pectoris apresentam redução do sono de ondas lentas, da eficiência do sono, o qual se apresenta fragmentado Observa-se uma correlação entre a gravidade da doença e os distúrbios do sono .
Pacientes que sofreram o infarto do miocárdio apresentam sono superficial, aumento no número de despertares e redução da eficiência do sono. A manifestação dolorosa e as alterações do sono podem persistir por até seis meses após a cirurgia de revascularização cardíaca.

DOENÇAS GASTROINTESTINAIS

Na úlcera duodenal a piora da sintomatologia ocorre à noite. Os pacientes apresentam sono fragmentado e demora para iniciar o sono. A associação de sintomatologia dolorosa e distúrbio do sono também foi descrita em pacientes com síndrome do colon irritável, com alterações no sono REM e queixa de sono não restaurador. De fato, a concomitância de síndrome do colon irritável e fibromialgia também tem sido descrita. No que se refere à esofagite por refluxo, sabe-se que existe uma interação entre diminuição da atividade motora e favorecimento do refluxo durante o sono profundo e sono REM.

DOENÇAS TUMORAIS

Pacientes com câncer podem apresentar distúrbios do sono relacionados à dor, à fadiga, fraqueza muscular, náuseas e vômitos como manifestações da doença ou a efeitos da radioterapia ou a quimioterapia e a fatores emocionais.

DISMENORRÉIA

Pacientes com dismenorréia (cólica do ciclo menstrual) apresentam diminuição da eficiência do sono e da quantidade de sono REM na fase menstrual, em comparação com outras fases do ciclo menstrual.

FADIGA CRÔNICA

Pacientes com a síndrome da fadiga crônica estão permanentemente cansados. No entanto o sono apresenta menor eficiência, um maior número de despertares relacionados à dor e maior dificuldade para despertar em comparação com pacientes que sofrem de depressão. O sono é tido como não restaurador em muitos casos.

DOENÇAS NEUROLÓGICAS

A neuropatia periférica constitui condição dolorosa crônica no diabete melito e interfere na qualidade do sono e nas atividades diárias dos pacientes. O mesmo foi observado na neuropatia pós herpética. A presença de distúrbios do sono na esclerose múltipla ocorre em mais da metade dos casos e se caracteriza por dificuldade em iniciar o sono e despertares freqüentes relacionados ao desconforto ou sensação de espasmo de membros inferiores e à necessidade de urinar à noite. Além disso, os roncos são freqüentes, tendo sido descritos episódios de apnéia nos casos com maior número de lesões encefálicas.

CEFALÉIA

Em diversas situações a cefaléia está intimamente relacionada com distúrbios do sono. A enxaqueca e a fibromialgia têm em comum a deficiência de neurotransmissores como a serotonina e a adrenalina, de modo que a analgesia baseada em drogas que promovam a normalização destes dois sistemas é mais eficaz na melhora do sono. Os pacientes com cefaléia dormem menos, apresentam maior dificuldade para o início do sono e diversos despertares noturnos. Como conseqüência a fadiga é freqüente nesses pacientes. A cefaléia que se apresenta preferencialmente de noite ou de madrugada está freqüentemente relacionadas a distúrbios de sono e deve ser investigada quanto à sua duração, à presença de vômitos e alterações neurológicas e hereditariedade. Pacientes com enxaqueca apresentaram mais freqüentemente antecedentes pessoais de distúrbios do sono no início da vida e cólicas quando lactentes. Na idade escolar, crianças com queixas de cefaléia tensional ou enxaqueca apresentam distúrbios do sono (má qualidade do sono e presença de despertares noturnos), cochilos diurnos e o hábito de dormir com adultos.
Por outro lado, pacientes com distúrbios do sono, em especial a apnéia, apresentam freqüentemente cefaléia pela manhã ao acordar.

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